Официальный отчет длиной более 300 страниц, опубликованный Береговой охраной Соединенных Штатов, выявил множество структурных, технических и человеческих ошибок, которые привели к катастрофической имплозии подводного аппарата Titán, управляемого компанией OceanGate, во время его экспедиции к останкам Титаника в 2023 году.
"Эта морская катастрофа и потеря пяти человеческих жизней могли быть предотвращены", заявил Джейсон Нойбауэр, председатель Titan MBI. "Расследование, которое длилось два года, выявило множество факторов, способствовавших этой трагедии, предоставив ценные уроки, которые помогут избежать повторения в будущем".
Entre наиболее серьезных находок отчет выделяет, что OceanGate использовала “ужасно неадекватные” руководства по эксплуатации, многие из которых были неполными или содержали функции, помеченные как “подлежащие определению”.
Один из руководств на 155 страниц, посвященный высокорисковым операциям, уделял всего четыре страницы операциям на больших глубинах.
Исследование также показало, что основатель и CEO OceanGate, Stockton Rush, игнорировал внутренние рекомендации по безопасности. В 2018 году он уволил директора по операциям после проверки, ставящей под сомнение безопасность подводного аппарата.
Rush отверг консервативные критерии и укрепил операционный и технический контроль над проектом, взяв на себя функции директора, ответственного за безопасность и пилота, что привело к устранению основных внутренних контролей.
В части коммуникации отчет критиковал использование системы текстовых сообщений вместо голосовой связи, что задержало выявление трагедии.
По мере того как Титан приближался к дну океана, он следовал стандартной процедуре сброса балластных грузов, чтобы замедлить свое погружение. На глубине 3341 метров он отправил сообщение Полар Принсу с информацией о том, что "развязанны два груза".
Шесть секунд спустя, на глубине 3346,28 метра, был отправлен автоматический сигнал, который зафиксировал его окончательное местоположение на 41° 44,06' северной широты; 49° 56,54' западной долготы, после чего произошла катастрофическая имплозия, что привело к мгновенной смерти всех находившихся на борту.
Два секунды спустя команда связи и мониторинга услышала "гром" с поверхности океана, который позже был связан с имплозией Титана. С этого момента все связи были потеряны.
Другой ключевой момент заключался в отсутствии сертификации подводной лодки. Хотя процесс был добровольным, почти все операторы в этой сфере предпочитают его пройти. Rush решил избежать сертификации, утверждая, что она “подавляет инновации”, что вызвало широкую критику со стороны экспертов после аварии.
Система мониторинга в реальном времени (RTM), которая должна была предупреждать о опасных условиях на судне, также дала сбой.
Три из восьми датчиков, вероятно, не работали, и не было звуковой тревоги. В отчете отмечается, что ни одно погружение не было прервано из-за предупреждений системы, что отражает корпоративную культуру, сосредоточенную на выполнении ожиданий VIP-клиентов, даже ценой безопасности.
Кроме того, OceanGate сталкивалась с серьезными финансовыми проблемами. С 2022 года Раш использовал личные средства, чтобы поддерживать компанию на плаву, а в 2023 году просил сотрудников работать без зарплаты с обещанием будущего возмещения.
Отчет приходит к выводу, что трагедия Титана была результатом цепи безрассудных решений, вызванных экономическим давлением, недостатком контроля и корпоративной культурой, которая ставила амбиции выше безопасности.
Часто задаваемые вопросы о взрыве подводного аппарата Титан компании OceanGate
Каковы были основные причины столкновения подводного аппарата Титан?
Множественные структурные, технические и человеческие ошибки привели к катастрофической имплозии подводного аппарата Титан. В отчете было раскрыто, что OceanGate использовала неадекватные эксплуатационные руководства и что генеральный директор, Стоктон Раш, проигнорировал рекомендации по безопасности и сосредоточил операционный контроль, устранив важные внутренние проверки. Более того, отсутствие сертификата подводного аппарата и сбои в системе мониторинга способствовали катастрофе.
Какую роль сыграл основатель OceanGate в тра tragedy о Титане?
Стоктон Раш, основатель и генеральный директор OceanGate, отклонил внутренние рекомендации по безопасности и сосредоточил технический и операционный контроль, что устранило критически важные внутренние проверки. Он уволил директора по операциям после вопросов о безопасности и решил избежать сертификации подводного аппарата, утверждая, что это "подавляет инновации". Эти неосторожные решения существенно способствовали трагедии.
Как финансовые проблемы сказались на OceanGate и подводном аппарате Титан?
OceanGate сталкивалась с серьезными финансовыми проблемами с 2022 года. Стоктон Раш использовал свои личные средства, чтобы поддержать компанию на плаву, а в 2023 году просил сотрудников работать без зарплаты с обещаниями будущего возмещения. Эти экономические нагрузки привели к неосмотрительным операционным решениям, которые способствовали трагедии Титана.
Архивировано в:
